一、事故經過

2021年5月20日18時28分風電場外委單位南京某公司人員史某某（死者，男，27歲），在更換4號風機齒輪箱中、高速軸作業過程中（機艙作業現場7人，其中4人為南京公司員工，2人為山東某風力發電服務有限公司員工，另一人為風場監護人員），操作手拉葫蘆時，被擺動的齒輪箱上蓋打到（死者在作業過程中未佩戴安全帶），致使其從機艙內部跌落至機艙外部地面。事故發生后，現場人員立即撥打120急救中心電話展開現場救援，并向上級逐級匯報，急救中心救護人員于19時27分到達現場，當事人搶救無效死亡。

經初步分析，造成本次事故直接原因為：檢修人員違反安全規程和檢修作業規程，未系安全帶，在操作手拉葫蘆時，被擺動的齒輪箱上蓋打到，致使其從機艙內部跌落至機艙外部地面。

間接原因為：一是作業人員安全意識不強，高處作業未佩戴安全帶，存在僥幸心理；二是現場監護人員安全監督不到位，未采取有效措施制止作業人員違章行為；三是外包隊伍管理不到位，檢修作業現場管理、反違章、有限空間作業等方面存在嚴重漏洞。

二、暴露問題

此次事件暴露出事故企業落實主體責任不到位、規章制度不落實、安全管理不嚴格、反違章工作流于形式，安全管理寬、松、軟現象突出，未深刻吸取近期系統內外有關外包及高處墜落事故教訓，未嚴格落實上級關于強化外包隊伍安全管理有關要求，對外包隊伍安全管控不力，安全教育培訓不到位、人員技能水平不高及安全意識欠缺等問題，導致現場外包作業管理混亂，人員行為失控。

三、工作要求

近期連續發生兩起外委作業人員高空墜落死亡事件，充分說明部分企業“六查六嚴”及外包隊伍清理整頓工作開展不到位，沒有走深走實、見行見效，系統各單位要深刻吸取事故教訓，切實行動起來，抓好問題起底排查、全面整改工作，迅速扭轉安全生產不利局面。

（一）深刻吸取事故教訓，舉一反三排查整改。一是系統各單位立即停止風機檢修技改作業，開展近期系統內外事故警示教育及安全生產自查整頓，發現問題立即整改，經分子公司驗收合格后方可復工。二是再次組織對外包工程及外來人員進行全面排查，檢查安全協議及“三措兩案”是否完備合理，現場作業是否存在漏洞和隱患，業主帶班、監理旁站等外包管理制度是否嚴格執行，發現問題及時整改、嚴肅處理。

（二）深入開展反違章工作，強化制度執行剛性。要進一步提高各級人員履職盡責能力，嚴格落實反違章管理要求，狠抓違章管理，始終保持反違章的高壓態勢，對于拒不改正的堅決停工整改、清理整頓。要抓好《電力安全工作規程》等安全規章制度的組織措施和技術措施落實，嚴肅“兩票三制”“三講一落實”“業主帶班”等制度執行，強化現場安全監督手段，嚴厲打擊有章不循、有令不行和安全管理寬松軟的不安全行為。

（三）加強安全教育培訓，提升作業人員素質。要進一步強化包括外來人員在內的全員安全教育培訓，特別是作業過程中危險點的分析與管控措施落實的培訓，規范安全工器具的使用，加強事故案例學習與分析，強化人員安全意識和安全技能，提升作業人員安全風險防范能力，堅決杜絕無知無畏現象，消除無知性違章。

（四）深化“六查六嚴”工作，確保取得實際效果。要進一步抓緊抓實“六查六嚴”專項工作，持續抓好安全生產專項整治三年行動，集團公司近期將組織對各企業集中排查整治情況進行督導驗收，對專項工作組織開展及過程管控情況、排查責任的明確及落實情況、問題隱患排查及整改情況等進行全面檢查，各企業要針對發現的問題進行再整改、再鞏固，徹底扭轉安全生產被動局面。